Registration Form

Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya, Kotak isian dengan tanda (*) wajib diisi.

BASIC DATA ENTRY

r
Nama lengkap (tanpa gelar) *
Full name
No KTP *
ID number
Tempat lahir *
City birth
Tanggal lahir
Birth day
Jenis kelamin *
Sex
Agama
Religion
Gelar depan
Prefix tittle
Gelar belakang
Suffix tittle
Upload foto
Photo
 * Ukuran 4 x 6 latar belakang merah ukuran file maksimal 150 Kb

Alamat Tinggal

Alamat *
Street Address
Kota *
City / Town
Kode pos
Postal Code
Mobile Phone
Mobile Phone
Telepon
Phone Number

Keanggotaan

Status keanggotaan *
Membership status
Anggota Daerah *
Branch member
Anggota cabang *
Branch member

Pendidikan Pertama Okupasi Terapis

Universitas / Institusi *
University
Peminatan (jika ada)
First Concentration
Peminatan(jika ada)
Second Concentration
Periode Awal
Periode Masuk
Periode Lulus *
End Periode
Upload ijazah*
Ijazah Pendidikan Pertama Okupasi Terapis

* Jenis File : jpg, gif, pdf ukuran maksimal 200 Kb

* Penulisan nama file disarankan tidak terlalu panjang dan tidak menggunakan karakter Ex : ( &, @, $)
   

Alamat Kantor

Nama Kantor
Work Place
Alamat
Address
Kota
City / Town
Status Kepegawaian
Employee Status
Jabatan
Position
Telepon Kantor
Office Phone Number

Informasi

Metode Pembayaran
       
Email *
Email
ex : example@mail.com
Ulangi Email *
Confirm Email